KEPADA YTH.
Ketua Pengadilan Negeri __________
Di –
Tempat
PERMOHONAN PENGANGKATAN ANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. I Wayan Sirka, laki-laki, umur 62 (enam puluh dua) tahun, pekerjaan __________, bertempat tinggal di __________, selanjutnya disebut Pemohon I;
2. Ni Nyoman Narwi, perempuan, umur 56 (lima puluh enam) tahun, pekerjaan __________, bertempat tinggal di __________, selanjutnya disebut Pemohon II.
Pemohon I dan Pemohon II selanjutnya secara bersama-sama disebut Para Pemohon.
Dengan ini Para Pemohon mengajukan permohonan pengangkatan anak dengan uraian Posita dan Petitum sebagai berikut:
POSITA
1. Tentang Identitas dan Hubungan Keluarga
1. Bahwa Para Pemohon adalah pasangan suami istri yang sah menurut hukum dan merupakan kakek dan nenek kandung dari seorang anak laki-laki bernama Tono, lahir di __________ pada tanggal __________.
2. Bahwa ibu biologis anak bernama Ni Luh Putu, merupakan anak kandung satu-satunya Para Pemohon.
3. Bahwa anak Tono lahir di luar perkawinan dan tidak pernah ada pengakuan dari ayah biologisnya hingga saat ini.
2. Tentang Fakta Pengasuhan Anak
4. Bahwa sejak anak Tono dilahirkan hingga saat permohonan ini diajukan, ibu biologis tidak pernah merawat, mengasuh, atau menjalankan kewajiban sebagai orang tua terhadap anak tersebut.
5. Bahwa sejak lahir anak Tono telah diasuh, dirawat, dibiayai, dan dibesarkan sepenuhnya oleh Para Pemohon secara terus-menerus, terbuka, dan penuh tanggung jawab, sebagaimana layaknya anak kandung sendiri.
6. Bahwa anak Tono secara psikologis dan sosial telah mengenal Para Pemohon sebagai orang tua, serta telah hidup dan tumbuh dalam lingkungan keluarga Para Pemohon secara stabil dan harmonis.
3. Tentang Penelantaran oleh Ibu Biologis
7. Bahwa ibu biologis anak telah menikah secara sah, memiliki keluarga dan anak lain, serta tidak pernah memberikan nafkah lahir maupun batin, perhatian, maupun keterlibatan pengasuhan terhadap anak Tono.
8. Bahwa penolakan ibu biologis untuk memberikan persetujuan pengangkatan anak tidak disertai dengan itikad untuk mengambil alih pengasuhan atau menjamin kepentingan terbaik anak.
9. Bahwa kondisi tersebut secara nyata dapat dikualifikasikan sebagai penelantaran anak secara faktual, yang bertentangan dengan kewajiban orang tua sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan.
4. Tentang Kepentingan Terbaik bagi Anak
10. Bahwa demi kepastian hukum, perlindungan hak-hak anak, serta menjamin masa depan anak dalam aspek pendidikan, kesehatan, administrasi kependudukan, dan kesejahteraan sosial, maka pengangkatan anak a quo sangat diperlukan.
11. Bahwa pengangkatan anak oleh Para Pemohon sebagai keluarga sedarah langsung (intra-family adoption) merupakan pilihan yang paling rasional, manusiawi, dan berkeadilan, dibandingkan dengan alternatif pengasuhan lainnya.
5. Pertimbangan Mengenai Usia Calon Orang Tua Angkat
12. Bahwa Para Pemohon menyadari adanya ketentuan Pasal 13 Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Pengangkatan Anak yang mengatur batas usia calon orang tua angkat. Namun demikian, Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara a quo tidak terikat secara mutlak pada ketentuan administratif, melainkan wajib menggali, mengikuti, dan memahami nilai-nilai hukum serta rasa keadilan yang hidup dalam masyarakat, khususnya yang berkaitan dengan kepentingan terbaik bagi anak (the best interest of the child).
13. Bahwa fakta hukum yang terungkap secara nyata menunjukkan bahwa anak Tono sejak lahir hingga saat ini telah diasuh, dirawat, dan dibesarkan secara terus-menerus, nyata, dan beritikad baik oleh Para Pemohon, sehingga pemisahan anak dari pengasuh faktualnya semata-mata karena pertimbangan usia kronologis akan bertentangan dengan rasa keadilan dan berpotensi merugikan tumbuh kembang anak.
14. Bahwa usia Para Pemohon, masing-masing 62 (enam puluh dua) tahun dan 56 (lima puluh enam) tahun, tidak serta-merta dapat dijadikan dasar untuk menyimpulkan ketidakmampuan dalam menjalankan fungsi pengasuhan, karena Para Pemohon terbukti sehat jasmani dan rohani, stabil secara ekonomi, serta memiliki lingkungan keluarga yang mendukung.
15. Bahwa dalam praktik peradilan, syarat administratif dapat dikesampingkan sepanjang terdapat alasan hukum yang patut dan rasional, serta penyimpangan tersebut lebih menjamin perlindungan hak-hak anak dan kepastian hukum bagi masa depan anak.
6. Kewenangan Pengadilan
16. Bahwa berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan, Pengadilan Negeri berwenang memeriksa dan menetapkan permohonan pengangkatan anak demi kepentingan terbaik anak.
PETITUM
Berdasarkan seluruh uraian tersebut di atas, Para Pemohon mohon kepada Yang Mulia Ketua Pengadilan Negeri __________ agar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan sah pengangkatan anak bernama Tono, lahir di __________ pada tanggal __________, oleh Para Pemohon I Wayan Sirka dan Ni Nyoman Narwi;
3. Menetapkan anak bernama Tono sebagai anak angkat yang sah dari Para Pemohon dengan segala akibat hukum yang melekat padanya;
4. Mengesampingkan keberatan atau penolakan persetujuan ibu biologis, karena terbukti tidak menjalankan kewajiban pengasuhan dan bertentangan dengan kepentingan terbaik anak;
5. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang berwenang untuk mencatatkan penetapan pengangkatan anak ini sesuai ketentuan hukum yang berlaku;
6. Membebankan biaya perkara kepada Para Pemohon.
Atau apabila Yang Mulia Majelis Hakim berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono).

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatian dan kebijaksanaan Yang Mulia Majelis Hakim, Para Pemohon mengucapkan terima kasih.
Hormat Para Pemohon,

I Wayan Sirka

Ni Nyoman Narwi

LAMPIRAN: LEGAL OPINION
LEGAL OPINION

Perihal : Pengangkatan Anak oleh Kakek dan Nenek Kandung Tanpa Persetujuan Ibu Biologis

I. Fakta Hukum
1. Bahwa Para Pemohon, I Wayan Sirka dan Ni Nyoman Narwi, adalah pasangan suami istri yang sah dan merupakan kakek serta nenek kandung dari seorang anak laki-laki bernama Tono.
2. Bahwa anak Tono lahir di luar perkawinan dari ibu biologis bernama Ni Luh Putu, tanpa adanya pengakuan dari ayah biologis.
3. Bahwa sejak anak Tono dilahirkan hingga saat ini, ibu biologis tidak pernah menjalankan kewajiban pengasuhan, perawatan, maupun pemberian nafkah.
4. Bahwa sejak lahir anak Tono diasuh, dirawat, dibiayai, dan dibesarkan sepenuhnya oleh Para Pemohon secara nyata, terus-menerus, dan penuh tanggung jawab.
5. Bahwa ibu biologis telah membentuk keluarga baru dan memiliki anak lain, serta secara tegas menolak memberikan persetujuan tertulis atas pengangkatan anak.
6. Bahwa sampai dengan diajukannya permohonan ini, anak Tono secara hukum masih berstatus sebagai anak kandung ibu biologisnya.
II. Isu Hukum
1. Apakah pengangkatan anak oleh kakek dan nenek kandung dapat dilakukan secara sah menurut hukum Indonesia tanpa persetujuan ibu biologis?
2. Apakah faktor usia kakek dan nenek dapat menjadi penghalang hukum dalam pengangkatan anak tersebut?
III. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 tentang Perlindungan Anak.
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan jo. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 46/PUU-VIII/2010.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Pengangkatan Anak.
4. Asas kepentingan terbaik bagi anak (the best interest of the child).
5. Praktik peradilan dan yurisprudensi pengangkatan anak oleh keluarga sedarah (intra-family adoption).
IV. Analisis Hukum
1. Kedudukan Anak Menurut Hukum
Bahwa anak Tono merupakan anak luar kawin yang secara hukum memiliki hubungan perdata dengan ibu biologisnya. Tidak adanya pengakuan ayah biologis tidak menghalangi proses pengangkatan anak sepanjang memenuhi kepentingan terbaik anak dan dilakukan melalui penetapan pengadilan.
2. Persetujuan Ibu Biologis dalam Pengangkatan Anak

Bahwa pada prinsipnya persetujuan orang tua kandung merupakan syarat dalam pengangkatan anak. Namun demikian, syarat tersebut tidak bersifat mutlak apabila terbukti orang tua kandung tidak menjalankan kewajiban pengasuhan, menelantarkan anak, atau bertindak bertentangan dengan kepentingan terbaik anak. Dalam perkara ini, fakta bahwa ibu biologis tidak pernah mengasuh, merawat, atau memberikan nafkah kepada anak sejak lahir, serta telah membentuk keluarga baru, dapat dikualifikasikan sebagai penelantaran anak secara faktual.

3. Pengangkatan Anak oleh Kakek dan Nenek Kandung
Bahwa hukum positif Indonesia tidak melarang pengangkatan anak oleh keluarga sedarah. Dalam praktik peradilan, pengangkatan anak oleh kakek dan nenek justru dipandang lebih menjamin kesinambungan pengasuhan, identitas anak, serta stabilitas psikologis anak.
4. Pertimbangan Usia Calon Orang Tua Angkat
Bahwa meskipun Pasal 13 PP Nomor 54 Tahun 2007 mengatur batas usia calon orang tua angkat, ketentuan tersebut bersifat administratif dan dapat dikesampingkan oleh pengadilan apabila penerapannya secara kaku bertentangan dengan kepentingan terbaik anak.
Usia Para Pemohon tidak serta-merta mencerminkan ketidakmampuan, terlebih Para Pemohon terbukti sehat jasmani dan rohani, stabil secara ekonomi, serta memiliki lingkungan keluarga yang mendukung keberlangsungan pengasuhan anak.
5. Kepentingan Terbaik bagi Anak
Bahwa prinsip kepentingan terbaik bagi anak merupakan pertimbangan utama dan mengungguli kepentingan administratif maupun biologis. Pemisahan anak dari pengasuh faktualnya tanpa alasan substansial justru berpotensi merugikan tumbuh kembang anak secara psikologis dan sosial.
V. Kesimpulan Hukum
1. Pengangkatan anak oleh kakek dan nenek kandung secara hukum dimungkinkan dan sah menurut hukum Indonesia.
2. Penolakan persetujuan ibu biologis tidak serta-merta menggugurkan proses pengangkatan anak apabila terbukti adanya penelantaran dan tidak adanya pengasuhan nyata.
3. Faktor usia Para Pemohon bukan merupakan penghalang absolut sepanjang terbukti demi kepentingan terbaik anak.
VI. Pendapat dan Rekomendasi Hukum
Berdasarkan seluruh uraian tersebut di atas, pengangkatan anak bernama Tono oleh Para Pemohon memiliki dasar hukum yang kuat, patut, dan berkeadilan, serta selaras dengan asas kepentingan terbaik bagi anak. Oleh karena itu, Pengadilan Negeri beralasan hukum untuk mengabulkan permohonan pengangkatan anak a quo meskipun tanpa persetujuan ibu biologis.
Legal Opinion ini dibuat untuk digunakan sebagai dokumen pendukung (lampiran) dalam permohonan pengangkatan anak di Pengadilan Negeri.

DAFTAR ALAT BUKTI
Untuk mendukung seluruh dalil permohonan serta selaras dengan Posita dan Legal Opinion yang diajukan, Para Pemohon mengajukan alat-alat bukti tertulis sebagai berikut:
Bukti Identitas dan Hubungan Keluarga
P-1 : Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon I (I Wayan Sirka).
P-2 : Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon II (Ni Nyoman Narwi).
P-3 : Fotokopi Kartu Keluarga Para Pemohon.
P-4 : Fotokopi Kutipan Akta Perkawinan Pemohon I dan Pemohon II.
Bukti Status Anak
P-5 : Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran anak bernama Tono.
P-6 : Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan yang menerangkan bahwa Tono adalah cucu kandung Para Pemohon.
Bukti Fakta Pengasuhan Sejak Lahir
P-7 : Surat Keterangan Pengasuhan Anak dari Desa/Kelurahan/Banjar Adat.
P-8 : Surat Pernyataan Para Pemohon mengenai pengasuhan anak sejak lahir.
P-9 : Fotokopi bukti-bukti pendukung pengasuhan (kartu imunisasi, kartu berobat, dokumen sekolah/PAUD apabila ada).
Bukti Penelantaran oleh Ibu Biologis
P-10 : Surat Pernyataan Penelantaran Anak oleh ibu biologis atau keterangan tidak keberatan/tidak mengasuh dari Desa/Kelurahan.
P-11 : Surat Keterangan dari Kelian Banjar/Tokoh Masyarakat mengenai tidak adanya peran pengasuhan ibu biologis sejak anak lahir.
Bukti Kelayakan Para Pemohon sebagai Orang Tua Angkat
P-12 : Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani Pemohon I dan Pemohon II dari dokter/rumah sakit.
P-13 : Surat Keterangan Penghasilan atau bukti kemampuan ekonomi Para Pemohon.
P-14 : Surat Pernyataan Kesiapan Menjadi Orang Tua Angkat dan Menjamin Kepentingan Terbaik Anak.
Bukti Pendukung Administratif dan Sosial
P-15 : Rekomendasi tertulis dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota setempat (apabila telah tersedia).
P-16 : Legal Opinion mengenai Pengangkatan Anak oleh Kakek dan Nenek Kandung Tanpa Persetujuan Ibu Biologis.
Bukti Tambahan (Apabila Diperlukan)
P-17 : Surat Pernyataan Kesiapan Wali Cadangan (paman/bibi anak).
P-18 : Dokumen pendukung lain yang relevan menurut hukum.
Demikian Daftar Alat Bukti ini diajukan untuk dipertimbangkan oleh Yang Mulia Majelis Hakim dalam memeriksa dan memutus permohonan a quo.

SURAT PERNYATAAN PENELANTARAN ANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : I Wayan Sirka
Umur : 62 tahun
Pekerjaan : __________
Alamat : __________
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;
2. Nama : Ni Nyoman Narwi
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : __________
Alamat : __________
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;
Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya secara bersama-sama disebut Para Pernyataan, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab hukum sebagai berikut:
PERNYATAAN
1. Bahwa kami adalah kakek dan nenek kandung dari seorang anak laki-laki bernama Tono, lahir di __________ pada tanggal __________, dari ibu biologis bernama Ni Luh Putu.
2. Bahwa sejak anak tersebut dilahirkan hingga saat surat pernyataan ini dibuat, ibu biologis tidak pernah merawat, mengasuh, mendidik, atau memberikan nafkah lahir maupun batin kepada anak tersebut.
3. Bahwa sejak lahir anak tersebut sepenuhnya diasuh, dirawat, dibiayai, dan dibesarkan oleh kami, baik dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari, kesehatan, pendidikan, maupun perlindungan sosial.
4. Bahwa ibu biologis telah menikah secara sah, membentuk keluarga baru, serta memiliki anak lain, dan tidak pernah menunjukkan itikad nyata untuk mengambil alih pengasuhan anak tersebut.
5. Bahwa penolakan ibu biologis untuk memberikan persetujuan pengangkatan anak tidak disertai dengan kesediaan menjalankan kewajiban sebagai orang tua, sehingga secara faktual dapat dikualifikasikan sebagai penelantaran anak.
6. Bahwa pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dari pihak mana pun, untuk digunakan sebagai bukti tertulis dalam permohonan pengangkatan anak di Pengadilan Negeri __________.
7. Bahwa apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, kami bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Penelantaran Anak ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal : __________
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp10.000

I Wayan Sirka

Ni Nyoman Narwi

MENGETAHUI / SAKSI-SAKSI
1. Kelian Banjar Adat / Kelian Dinas
Nama : __________
Jabatan : __________
Tanda tangan : __________
2. Tokoh Masyarakat / Perangkat Desa
Nama : __________
Jabatan : __________
Tanda tangan : __________

MENGETAHUI
Perbekel / Kepala Desa __________

(Nama & Stempel Resmi)

CHECKLIST BERKAS PENDAFTARAN PERMOHONAN PENGANGKATAN ANAK
(Agar tidak bolak-balik di Pengadilan Negeri)
A. Berkas Utama (WAJIB ADA SAAT PENDAFTARAN)
☐ 1. Surat Permohonan Pengangkatan Anak (asli, ditandatangani Para Pemohon).
☐ 2. Fotokopi KTP Pemohon I dan Pemohon II (masing-masing 1 lembar, dilegalisir bila diminta).
☐ 3. Fotokopi Kartu Keluarga Para Pemohon.
☐ 4. Fotokopi Akta Perkawinan Pemohon I dan Pemohon II.
☐ 5. Fotokopi Akta Kelahiran Anak (Tono).
☐ 6. Surat Keterangan Hubungan Keluarga (cucu kandung) dari Desa/Kelurahan.
☐ 7. Surat Keterangan Domisili Para Pemohon (jika alamat KTP berbeda dengan domisili).
B. Berkas Pembuktian Inti (SANGAT DISARANKAN SUDAH LENGKAP)
☐ 8. Surat Keterangan Pengasuhan Anak sejak lahir dari Desa/Banjar.
☐ 9. Surat Pernyataan Penelantaran Anak (bermeterai, ditandatangani kakek–nenek).
☐ 10. Surat Keterangan atau Pernyataan dari Kelian Banjar/Tokoh Masyarakat tentang tidak adanya pengasuhan ibu biologis.
☐ 11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani Pemohon I dan Pemohon II.
☐ 12. Bukti kemampuan ekonomi (surat keterangan penghasilan / rekening / aset pendukung).
C. Berkas Pendukung Kuat (MENAMBAH BOBOT DI MATA HAKIM)
☐ 13. Rekomendasi tertulis dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota (bila sudah ada; dapat menyusul).
☐ 14. Legal Opinion (sebagai lampiran permohonan).
☐ 15. Surat Pernyataan Kesiapan Menjadi Orang Tua Angkat.
☐ 16. Surat Pernyataan Kesiapan Wali Cadangan (paman/bibi anak).
D. Berkas Administrasi Pengadilan
☐ 17. Surat Kuasa (bila dikuasakan kepada kuasa hukum).
☐ 18. Fotokopi KTP Kuasa Hukum (jika ada).
☐ 19. Bukti pembayaran panjar biaya perkara dari Kepaniteraan.
E. Persiapan Sidang (JANGAN DILUPAKAN)
☐ 20. Minimal 2 (dua) orang saksi fakta (Kelian Banjar + tokoh masyarakat/keluarga).
☐ 21. Asli seluruh dokumen untuk dicocokkan di persidangan.
☐ 22. Catatan singkat kronologi pengasuhan anak sejak lahir (untuk jawaban lisan).
CATATAN PRAKTIS PENTING
1. Pengadilan tidak boleh menolak pendaftaran hanya karena Rekomendasi Dinsos belum ada.
2. Persetujuan ibu biologis bukan syarat mutlak bila ada bukti penelantaran.
3. Pastikan nama, tanggal lahir, dan alamat konsisten di semua dokumen.
4. Gunakan map terpisah: Permohonan – Bukti – Identitas – Pendukung.